Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


JALAN SUDIRMAN NO 1 KODE POS. 25112
TELP. 0751-28814 FAX. 0751-28814

PROVINSI : SUMATERA BARAT (13)


KABUPATEN/KOTA : KOTA PADANG (71)
KECAMATAN : KURANJI (09)
DESA/KELURAHAN : SUNGAI SAPIH (1009)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI


ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1371/11022021/0020
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1371090909070019
2. Nama Kepala Keluarga : ALISMAN
3. Alamat : SUNGAI SAPIH RT. 001 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUNGAI SAPIH (1009) c. Kab/Kota : KOTA PADANG (71)
b .Kecamatan : KURANJI (09) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : 25159 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1371090902980005
5. Nama Lengkap : RIZKY ISMANSYAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : BAKUNG KORONG DUKU RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KASANG (2002) c. Kab/Kota : PADANG PARIAMAN (05)
b. Kecamatan : BATANG ANAI (02) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1371090902980005 RIZKY ISMANSYAH 09-02-1998 ANAK

KOTA PADANG , 11-02-2021


Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RIZKY ISMANSYAH Dr. H. EDI HASYMI, M.Si


NIK. 1371090902980005 NIP. 196601311986021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai