PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Serasan Seandanan No. 13 Komplek Perkantoran Pemkab KODE POS. 32211
TELP. 07353274011 FAX. mail:disdukcapilokus@gmail.com

PROVINSI : SUMATERA SELATAN (16)

KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU SELATAN (09)
KECAMATAN : BUAY RUNJUNG (07)
DESA/KELURAHAN : KOTA AMAN (2007)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1609/13012022/0010
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1609073108210002
2. Nama Kepala Keluarga : KATA
3. Alamat : KOTA AMAN RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KOTA AMAN (2007) c. Kab/Kota : OGAN KOMERING ULU SELATAN (09)
b .Kecamatan : BUAY RUNJUNG (07) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 1609071005890001
5. Nama Lengkap : HERDI HERMAWAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. RAYA PEKANBARU TALUK KUANTAN PANTAI RAJA RT. 003 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PANTAI RAJA (2002) c. Kab/Kota : KAMPAR (01)
b. Kecamatan : PERHENTIAN RAJA (16) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NUMPANG KK
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1609071005890001 HERDI HERMAWAN 10-05-1989 FAMILI LAIN

OGAN KOMERING ULU SELATAN , 13-01-2022

Dikeluarkan Oleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Pemohon
PENCATATAN SIPIL
-

HERDI HERMAWAN Dra. LIA TIRTAYANA, M.Si

NIK. 1609071005890001 NIP. 196201041983032005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN