Waeto22 0018 DAE CA NIKUE NGS : i » PEKANGARL ‘og it SEAS Tal 09 eee ee 3. Kembar 3 £1, Daler 2 Biantorat 216 Ke AG cm 1 13360 15212880006 2 NamaLengkap RISMAWATI 3 Teng ah /Uur Te 2S) we 12 tm (IOS our 4 Pekeraan \ar S Alamat jDewcuntes UNBAN SARL e Kane 5 Kecamatan QUT 4 Proving’ LAU. 2 koe toes 4 =a 7 Ww i & TgPesctaanresawinn Te! 60 Bin OF tm LOZ LON 1222.012606060003 3 Leela Une ete den bh OG tm -emn (G86 4 Dia. 3 Abo One DeaiKclanian UNBAN S48) ¢ Kslvkous PEKAM BARU b. Kecamatan RUM BAI 4 Provinsi AAU 6 Kewarpanegarasn 4 .wai 2. WNA 7, Kebengsaan e 7 Ken IROONESIA 1 NK 2. Nama Lengkap NIKHI HEU 3 Umi Tahun 4. Jeni Ketamin Lakilaki 2, Perempuan 5 Pekerjnan © Amat 4. DesaKetorahan « KabyKota b Kecamatan sda 4. Provinsi, nk UHObIOL640021 2 NamaLengkap ABDULLAH 3 Umi Tahun 4. denis Kenia 4 1'Lakbikd 2, Perempuan 5. Pekerjaan WIPASW ASTA 6 Alama, powcr, Oat scanaian BMG AL SAKSI I NIK 1A4106.450' 2 Nema Lengap BAUNAOoT 20004 4} secant 2 tab 2,Peompue + ‘ 3 Pokean 1a 6 Alama ees Kean UIA Dipindai dengan CamScannerKartu Keluarga, i 12 me Hee VaR Oetioeat JENIS PERMOHONAN: ‘ KARTUKELUARGA =| Wt Tre, | A A BARU BARU 2 Bere 2 ta B _|PINDAH DATANG B 3 KK 1 [Allan 4 2 JRusak £ a 1S JW dari UN Karena Pindah _|() [Hang £ Aaminduk 2 |Rusak C |PERPANJANGAN ITAP_ aI DATA D |PERPANJANGAN ITAP_ 2) Bukti F a alam Wx D_[Laianya: © |PERUBAHAN STATUS E sacl |KEWARGANEGARAAN 3 ‘iemen Gata yore dalam KX F [Wan Doms © Rusa s 2 [TRANSMGRAST 2 MW PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN i Lama/ i Ruse © Surat keterangan/ bukt pérubahan Peristiwa Buku rkah/lstipan atta perkawinan ddan Perstiwa Penting © unipan atta perceraian © SPTIM Perkawinan/Perceraian belum tercatat O Surat Keterangan Pincah © kta Kematian © surat teterangan Pinch Lar Wegers © Surat pernyataan penyebab teriadinya hidang atau O KP£i husk O Surat keterangan pindah dari Perwakilan Ri © Dokumen Perjalanan © Surat pernyataan bersedlia menerima sebagai © Surat Keterangan hitang Gari Kepalisian ° Surat kvasa pengasulan anak dar orang tua/wall © Kartu iain inggaltetap : Dipindai dengan CamScanner