KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : AGUS

No. 1401121705100004 Desa/Kelurahan : KASIKAN
Alamat : DUSUN I KASIKAN Kecamatan : TAPUNG HULU
RT/RW : 008/002 Kabupaten/Kota : KAMPAR
Kode Pos : 28464 Provinsi : RIAU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AGUS 1401121208720006 LAKI-LAKI PONDOK MAINU 12-08-1972 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA O
2 BUDI SETIAWAN 1401121607030003 LAKI-LAKI KASIKAN 16-07-2003 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 DEWI SRI LESTARI 1401126412070002 PEREMPUAN KASIKAN 24-12-2007 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 DWI. R. YOLANDA 1401121303920002 LAKI-LAKI P. SIANTAR 13-03-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MEKANIK TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 07-04-2011 KEPALA KELUARGA WNI - SANDIMIN SUMARYATUN
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AGUS ANI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AGUS ANI
4 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - SUYANTO TURMINI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 30-08-2022
PENCATATAN SIPIL

AGUS MUSLIM, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196707021990021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN