KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1603142202110018
: WAYAN DANE Desa/Kelurahan : JIWA BARU
Alamat : DUSUN V Kecamatan : LUBAI
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : MUARA ENIM
Kode Pos : 31173 Provinsi : SUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 WAYAN DANE 1603140304770003 LAKI-LAKI KLUNGKUNG 03-04-1977 HINDU TIDAK/BELUM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 WAYAN AYU SRININGSIH 1603146210820003 PEREMPUAN KLUKUNG 22-10-1982 HINDU TIDAK/BELUM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 YONGKI ARDIANSYAH 1603141603120004 LAKI-LAKI JIWA BARU 16-03-2012 HINDU TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 14-03-2000 KEPALA KELUARGA WNI - WAYAN GRANTIN WAYAN KOCAP
2 KAWIN TERCATAT 14-03-2000 ISTRI WNI - WAYAN SUTEJA WAYAN P RESMAN
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - WAYAN DANE WAYAN AYU SRININGSIH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Dikeluarkan Tanggal: 28-12-2023
KAB. MUARA ENIM

WAYAN DANE Drs. RISMAN EFFENDI, M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196805071990091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN