KARTU KELUARGA

No.5202042012901001
Nama Kepala Keluarga :SALMAN Desa/Kelurahan :PENGEMBUR
Alamat :DUSUN KARANG DALAM Kecamatan :PUJUT
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : LOMBOK TENGAH
KodePos :83573 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SALMAN 5202041512850001 LAKI-LAKI PUJUT 15012-1985 ISLAM STRATA I GURU TIDAK TAHU
2 NURHASANAH 5202034607800005 PEREMPUAN BODAK 16-071980 ISLAM SLTA/SEDERAJAT IBU RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 RIO ARDINATA 5202042409180002 LAKI-LAKI PRAYA 24-09-2018 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH TIDAK/BELUM BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SAHARUDIN MAESAROH
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - MUH.AMINULLAH SUCIANTI ROHMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - LALU YUDIARTHA SUARNI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-01-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

MUSTAKIM BAIQ ANITA NINDIANA, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.
196605251986082005 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN