KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6403091311170003
: DIAN SARI Desa/Kelurahan : RINDING
Alamat : JL. M. ISWAHYUDI GG. ELANG Kecamatan : TELUK BAYUR
RT/RW : 004/- Kabupaten/Kota : BERAU
Kode Pos : 77315 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DIAN SARI 6403095808660001 PEREMPUAN RIAU 18-08-1966 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 FAUZAN ASHAR SAHRANI 6403091111000001 LAKI-LAKI SAMARINDA 11-11-2000 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - CHRISTIAN MARIAM MAGDALENA
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AWALUDIN DIAN SARI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Dikeluarkan Tanggal: 27-02-2023
SIPIL KABUPATEN BERAU

DIAN SARI DAVID PAMUJI , S.STP, MSI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197701281997031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN