KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6401042601170001
: SARLINDA Desa/Kelurahan : TANAH GROGOT
Alamat : JL. KAPTEN PIERE TENDEAN Kecamatan : TANAH GROGOT
RT/RW : 011/004 Kabupaten/Kota : PASER
Kode Pos : 76211 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SARLINDA 6401044505820008 PEREMPUAN TANAH GROGOT 05-05-1982 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA A
2 WILYANI CEASEY 6401044908970003 PEREMPUAN KENDARI 20-02-2008 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 RIKA AUDINA 6401046801990007 PEREMPUAN SINJAI 20-10-2009 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 IYAN FAHREZA PUTRA 6401040901140002 LAKI-LAKI PASER 09-01-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - ACHMAD LAWA SARINAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - A. FAUZAN. T SARLINDA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - A. FAUZAN. T SARLINDA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - A. FAUZAN. T SARLINDA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 09-01-2023
PENCATATAN SIPIL

SARLINDA H. SUDIRMAN, S.Sos., M.Ap

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196512311995031019

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN