KARTU KELUARGA

No. 6201043103080011
Nama Kepala Keluarga : JOHANSYAH Desa/Kelurahan : PANGKUT
Alamat : JL. MAS LUBIHI SIAK Kecamatan : ARUT UTARA
RT/RW : 005/- Kabupaten/Kota : KOTAWARINGIN BARAT
Kode Pos : 74152 Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 JOHANSYAH 6201021706580002 LAKI-LAKI GANDIS 10-05-1979 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 ZUPRI PRIYANTO 6201040901000002 LAKI-LAKI PANGKUT 27-07-1960 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 JULIANSYAH 6201040107080001 LAKI-LAKI KOTAWARINGIN BARAT 07-01-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - SIRA TELON
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JOHANSYAH SITI JUBAIDAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JOHANSYAH SITI JUBAIDAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
7

Dikeluarkan Tanggal : 08-03-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

JOHANSYAH Drs. H. GUSTI MUMANSYAH. M. SI

Tangan/Cap Jempol NIP. 196204121985031028