KARTU KELUARGA

No.3309071211200004
Nama Kepala Keluarga : DADAM DARMAWAN Desa/Kelurahan : DOPLANG
Alamat : BENDOSARI Kecamatan : TERAS
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : BOYOLALI
Kode Pos : 66161 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DADAM DARMAWAN 3309070305820007 LAKI-LAKI DEMAK 03-05-1982 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA -
2 SRI SUPINGAH 3309075509810008 PERMPUAN DEMAK 15-09-1981 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA -
3 MUHAMMAD FARHAN FERNANDI 3309072002999004 PERMPUAN DEMAK 20-02-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. Kitap Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - UNDANG SURYANA TATI ROHAETI
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - ATIP UTIH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DADAM DARMAWAN SRI SUPINGAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-11-2020

:
LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

DADAM DARMAWAN TATANG SETIADI, S.Sos

201
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19660803 198603 1005
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BsrE), BSSN