KARTU KELUARGA

No. 3517151212190001
Nama Kepala Keluarga : GOGOR DANIS KRISTIAWAN Desa/Kelurahan : SUMBERJO
Alamat : DSN. NGENTAK Kecamatan : PLANDAAN
RT/RW : 009/003 Kabupaten/Kota : JOMBANG
Kode Pos : 61456 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 GOGOR DANIS KRISTIAWAN 3517120407840005 LAKI-LAKI JOMBANG ) 04-07-1984 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 SUTINAH SUSILOWATI 3517154803920002 PEREMPUAN JOMBANG 08-03-1992 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 KENZO RAFFASYA RAMADANI 3517152804200001 LAKI-LAKI JOMBANG 25-04-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 24-06-2017 KEPALA KELUARGA WNI - - EDI TARWOTO SARIATUN
2 KA WIN TERCA TAT 24-06-2017 ISTRI WNI - - SARIPAN KASTIK
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - GOGOR DANIS KRISTIAWAN SUTINAH SUSILOWATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 17-03-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

GOGOR DANIS KRISTIAWAN Drs. MASDUQI ZAKARIA, M. Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196706081994031014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN