No. 3217132109200002 Desa/Kelurahan : SUKARESMI Alamat : KP. CIKIDANG Kecamatan : RONGGA RT/RW : 003/015 Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT Kode Pos : 40565 Provinsi : JAWA BARAT Jenis Tanggal Golongan No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Kelamin Lahir Darah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 RONI 3217130608940003 LAKI-LAKI BANDUNG 06-08-1994 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU 2 ERNA 3217134305940013 PEREMPUAN BANDUNG 03-05-1994 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU 3 NAILA FAUZIAH 3217136001180002 PEREMPUAN BANDUNG BARAT 28-01-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 4 - - - - - - - - - 5 - - - - - - - - - 6 - - - - - - - - - 7 - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 1 KAWIN TERCATAT 27-04-2015 KEPALA KELUARGA WNI - AMAT CUCU 2 KAWIN TERCATAT 27-04-2015 ISTERI WNI - OSID DASIH 3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RONI ERNA 4 - - - - - - - - 5 - - - - - - - - 6 - - - - - - - - 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN Dikeluarkan Tanggal: 19-07-2022 DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANDUNG BARAT
RONI DRS. H. HENDRA TRISMAYADI.,M.SI
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197109251991011002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN