KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3301152305220002
: MBAHAYANI Desa/Kelurahan : ADIMULYA
Alamat : CIHANDIWUNG KIDUL Kecamatan : WANAREJA
RT/RW : 004/004 Kabupaten/Kota : CILACAP
Kode Pos :0 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MBAHAYANI 3301155201950002 PEREMPUAN CILACAP 12-01-1995 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 RUBIARIZWHA PUTRI FEBRIYAN 3201026301180004 PEREMPUAN BOGOR 23-01-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 02-10-2020 KEPALA KELUARGA WNI - RASIKUN WASINAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SELAMET PEBRIYANTO MBAHAYANI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 23-05-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN CILACAP

MBAHAYANI ANNISA FABRIANA,SH,M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197102111996032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN