KARTU KELUARGA

No.3205051504140001
Nama Kepala Keluarga : MAMAT SUJANA Desa/Kelurahan : HAURPANGGUNG
Alamat : KP.MEKAR JAYA Kecamatan : TAROGONG KIDUL
RT/RW : 002/016 Kabupaten/Kota : GARUT
Kode Pos : 44151 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MAMAT SUJANA 3205051010690014 LAKI-LAKI GARUT 10-10-1969 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SALWA NURFADILAH 3205054712050006 PEREMPUAN GARUT 07-12-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 ALYA NURAZAHRA 3205054910120002 PEREMPUAN GARUT 09-10-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP TERCATAT 26-08-2021 KEPALA KELUARGA WNI - - JAJA DIAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MAMAT SUJANA AINUN NURHAYATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MAMAT SUJANA AINUN NURHAYATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-01-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GARUT

MAMAT SUJANA RINA SITI SYABARIAH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196201141987012001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN