Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

No.3174030801092754
Nama Kepala Keluarga : WAWAN DARMAWAN Desa/Kelurahan : RAWAJATI
Alamat : JL. MASJID Kecamatan : PANCORAN
RT/RW : 005/002 Kabupaten/Kota : JAKARTA SELATAN
Kode Pos : 12750 Provinsi : DKI JAKARTA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 WAWAN DARMAWAN 3174080910520002 LAKI-LAKI JAKARTA 09-10-1952 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 ENDANG RINI 3174031104601002 PEREMPUAN JAKARTA 11-04-1960 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TIDAK TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SUKARJI SUTINI
2 KAWIN TIDAK TERCATAT - ISTRI WNI - - BAMBANG SUSENO SRI KUSTATI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-10-2019 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN


PENCATATAN SIPIL

WAWAN DARMAWAN Ir. EFFA MILLYA Y. MSI


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196712161989121001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai