KARTU KELUARGA

No.2171030511180009
Nama Kepala Keluarga : PURYANTA Desa/Kelurahan : PATAM LESTARI
Alamat : PATAM ASRI Kecamatan : SEKUPANG
RT/RW : 002/003 Kabupaten/Kota : KOTA BATAM
REPUBLIK INDONESIA
Kode Pos : Provinsi : KEPULAUAN RIAU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 PURYANTA 2171032801739005 LAKI-LAKI KULON PROGO 28-01-1973 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 DINO SURYA ATMADJA 2171102810140012 LAKI-LAKI KOTA BATAM 28-10-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - MITRA ATMAJA WASIYEM
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - PURYANTA YANTI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 30-08-2021

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

PURYANTA HERYANTO. SE
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196411071992031015
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN