Nama Kepala Keluarga : AHMAD JUNAIDI Desa/Kelurahan : MUARA MUNTAI ULU

Alamat : JL. A. YANI Kecamatan : MUARA MUNTAI

RT/RW : 0 Kabupaten/Kota : KUTAI KARTANEGARA
Kode Pos : Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal :
KEPALA KELUARGA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.

No. KK : 6402012807170001
NIK : 6472052706750003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

(DRAFT)

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : AHMAD JUNAIDI
2. Tempat Lahir : SAMARINDA
3. Tanggal Lahir : 27-06-1975
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN BELUM TERCATAT
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
12. NIK Ibu :-
13. Nama Ibu : AINUN JANAH
14. NIK Ayah :-
15. Nama Ayah : JAFRI
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : JL. A. YANI
RT. 010 RW. - DUSUN :
DESA/KELURAHAN MUARA MUNTAI ULU
KECAMATAN MUARA MUNTAI
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 6402012807170001
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : -
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawinan : -
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

KUTAI KARTANEGARA, 21-07-2020

a.n. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Yang Bersangkutan,
PENCATATAN SIPIL
KEPALA BIDANG PELAYANAN PENDAFTARAN
PENDUDUK

AHMAD JUNAIDI Ir. Yasmet

NIP. 196303271989031017