Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

No.3603181301150010
Nama Kepala Keluarga : ENDANG ROSMIATI Desa/Kelurahan : TALAGASARI
Alamat : TALAGASARI Kecamatan : CIKUPA
RT/RW : 011/004 Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kode Pos : 15710 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ENDANG ROSMIATI 3603184201860019 PEREMPUAN SINAR PETIR 02-01-1986 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - ISMI UMI KULSUM
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 14-04-2020


LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

ENDANG ROSMIATI Drs.H.SYAFRUDIN,M.Si.


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196303291985031007
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai