KARTU KELUARGA

No.1371112704110007
Nama Kepala Keluarga : AZMI Desa/Kelurahan : KOTO PANJANG IKUA KOTO
Alamat : KOTO PANJANG Kecamatan : KOTO TANGAH
RT/RW : 001/004 Kabupaten/Kota : KOTA PADANG
Kode Pos : Provinsi : SUMATERA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AZMI 1371110405740006 LAKI-LAKI PADANG 04-05-1974 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA O

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP TERCATAT 02-05-2016 KEPALA KELUARGA WNI - - SYAIVUL ANUAR SIAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 03-02-2021 KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

AZMI Dr. H. EDI HASYMI, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196601311986021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN