KARTU KELUARGA

No.3279020312040128
Nama Kepala Keluarga : KUSWANA Desa/Kelurahan : HEGARSARI
Alamat : LINGK. CIKABUYUTAN TIMUR Kecamatan : PATARUMAN
RT/RW : 006/012 Kabupaten/Kota : KOTA BANJAR
Kode Pos : 46322 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KUSWANA 3279021001730001 LAKI-LAKI CIREBON 10-01-1973 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) AB

2 JUARIAH 3279026502660001 PEREMPUAN BANJAR 25-02-1966 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ERI RAHDEKA 3279021708960002 LAKI-LAKI BANJAR 17-08-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 SELVIA ZALIANTY 3279024601030002 PEREMPUAN BANJAR 06-01-2003 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 14-06-1991 KEPALA KELUARGA WNI - - AHMAD SAYUTI KARTINI
2 KAWIN TERCATAT 14-06-1991 ISTRI WNI - - UHO ODAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KUSWANA JUARIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KUSWANA JUARIAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 01-10-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA BANJAR

KUSWANA NANA SURYANA, S.Pd., M.M.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196408021988121001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN