Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

No.3501050810190004
Nama Kepala Keluarga : PAIYEM Desa/Kelurahan : KETEPUNG
Alamat : DSN. GOMBONG Kecamatan : KEBONAGUNG
RT/RW : 004/013 Kabupaten/Kota : PACITAN
Kode Pos : 63561 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 PAIYEM 3501057006660032 PEREMPUAN PACITAN 30-06-1966 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

2 SULFIANA DEWI 3501054307030001 PEREMPUAN PACITAN 03-07-2003 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 SOGIRAH 3501054107500021 PEREMPUAN PACITAN 01-07-1950 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - TUKIRAN SOGIRAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BEJO PAIYEM
3 CERAI MATI - ORANG TUA WNI - - KROMO REJO TUKIYEM
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 14-10-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN


DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN PACITAN

PAIYEM Drs. SUPARDIYANTO, MM


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196212311982111003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai