KARTU KELUARGA

No.3505043009060073
Nama Kepala Keluarga : HARI SUBAGIYO Desa/Kelurahan : PLOSOREJO
Alamat : DSN PLOSOREJO Kecamatan : KADEMANGAN
RT/RW : 003/006 Kabupaten/Kota : BLITAR
Kode Pos : 66161 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARI SUBAGIYO 3505041402620001 LAKI-LAKI BLITAR 14-02-1962 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PEDAGANG TIDAK TAHU

2 TURIKAH PUJI ASTUTIK 3505045101750003 PEREMPUAN BLITAR 11-01-1975 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 DIA AYU PUSPITASARI 3505045403050001 PEREMPUAN BLITAR 14-03-2005 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 01-08-1992 KEPALA KELUARGA WNI - - KASIM SUSAPTO KATINEM
2 KAWIN TERCATAT 01-08-1992 ISTRI WNI - - MARSILAN SUPRAPTI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARI SUBAGIYO TURIKAH PUJI ASTUTIK
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 30-03-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

HARI SUBAGIYO LUHUR SEJATI, S.Pd, M.Pd.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196301071986031010
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN