KARTU KELUARGA

No.3578310810210003
Nama Kepala Keluarga : HORIYAH Desa/Kelurahan : SAMBIKEREP
Alamat : JL. DUKUH JELIDRO Kecamatan : SAMBI KEREP
RT/RW : 004/001 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60217 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HORIYAH 3526145801710001 PEREMPUAN BANGKALAN 18-01-1971 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 M. SOLEH 3526142108930004 LAKI-LAKI BANGKALAN 21-08-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 RIZKI ADITYA 3526141011100001 LAKI-LAKI BANGKALAN 10-11-2010 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - MAHER MISNA
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUWARNO HORIYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUWARNO HORIYAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 08-10-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

HORIYAH AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN