KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578270101088166
: DJUMADI Desa/Kelurahan : SIMOMULYO
Alamat : SIMOREJO TIMUR 2/72 Kecamatan : SUKOMANUNGGAL
RT/RW : 002/003 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60181 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DJUMADI 3578270904710002 LAKI-LAKI SURABAYA 09-04-1971 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 EMIEL ARSIANTI 3578276410700001 PEREMPUAN SURABAYA 24-10-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MICHELLE ALIVIA YUME 3578274309060003 PEREMPUAN SURABAYA 03-09-2006 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 IKIRO DIKA GERAHANA YUME 3578272808070001 LAKI-LAKI SURABAYA 28-08-2007 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 23-07-2006 KEPALA KELUARGA WNI - - SAMAD SUWARSIH
2 KAWIN TERCATAT 23-07-2006 ISTRI WNI - - - BUADI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DJUMADI EMIEL ARSIANTI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DJUMADI EMIEL ARSIANTI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 18-10-2023
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

DJUMADI Dr. EDDY CHRISTIJANTO, Drs., M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196807311988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN