KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578101706200005
: INNEKE DESY WULANSARI Desa/Kelurahan : PACARKELING
Alamat : GUBENG MASJID 4/31 Kecamatan : TAMBAKSARI
RT/RW : 006/007 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60131 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 INNEKE DESY WULANSARI 3578104712930008 PEREMPUAN SURABAYA 07-12-1993 KRISTEN TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
2 DECHO BARCA SETIAWAN 3578102212110003 LAKI-LAKI SURABAYA 22-12-2011 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 VICO ALFARISI SETIAWAN 3578102302140004 LAKI-LAKI SURABAYA 23-02-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 QIMICHO KHAMSA ATHAYA 3578104309170004 PEREMPUAN SURABAYA 03-09-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - DIDIK AGUS NUGROHO EDI RR. ENDANG Y.
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RIKI SETIAWAN INNEKE DESY WULANSARI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RIKI SETIAWAN INNEKE DESI W.
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RIKI SETIAWAN INNEKE DESY WULANSARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 20-09-2022
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

INNEKE DESY WULANSARI Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN