KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578111709100003
: AGUNG SIGIT PERMANA Desa/Kelurahan : SIMOLAWANG
Alamat : SIMOLAWANG KALIMIR 46 Kecamatan : SIMOKERTO
RT/RW : 004/001 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60144 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AGUNG SIGIT PERMANA 3578110807870002 LAKI-LAKI SURABAYA 08-07-1987 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 YULIANIK ADINATA 3578115801890004 PEREMPUAN LAMONGAN 18-01-1989 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 RIZKY ADITYA PERMANA 3578112304100002 LAKI-LAKI SURABAYA 23-04-2010 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 REGA BINTANG AL RASYID 3578111909140003 LAKI-LAKI SURABAYA 19-09-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 29-07-2009 KEPALA KELUARGA WNI - - DAMAT ALM SUMI
2 KAWIN TERCATAT 29-07-2009 ISTERI WNI - MOCH. MAS'UD TATIK PUJIDIARTI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AGUNG SIGIT PERMANA YULIANIK ADINATA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AGUNG SIGIT PERMANA YULIANIK ADINATA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 10-09-2022
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

AGUNG SIGIT PERMANA Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN