KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3516181401200003
: RUDIYANTO Desa/Kelurahan : SADARTENGAH
Alamat : SADAR DUSUN. SADAR Kecamatan : MOJOANYAR
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : MOJOKERTO
Kode Pos : 61364 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RUDIYANTO 3516131309890003 LAKI-LAKI MOJOKERTO 13-09-1989 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 DENNY VIDYAWATI 3516185603910003 PEREMPUAN MOJOKERTO 16-03-1991 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 RAHELIA ZAHRANA 1405025304170001 PEREMPUAN PELALAWAN 13-04-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 RAYYA RISQI KHALISA 3516185101230003 PEREMPUAN MOJOKERTO 11-01-2023 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 26-04-2015 KEPALA KELUARGA WNI - MULYONO NUR HAYATI
2 KAWIN TERCATAT 26-04-2015 ISTERI WNI - SOFYAN SUKASIH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RUDIYANTO DENNY VIDYAWATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RUDIYANTO DENNY VIDYAWATI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 13-01-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

RUDIYANTO AMAT SUSILO, S.Sos, MM.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197212061994021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN