KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3501031701057249
: SUKATMAN Desa/Kelurahan : GONDOSARI
Alamat : KLASEN Kecamatan : PUNUNG
RT/RW : 026/013 Kabupaten/Kota : PACITAN
Kode Pos : 63553 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUKATMAN 3501031509750001 LAKI-LAKI PACITAN 15-09-1975 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 PURNIATIN 3501034507820002 PEREMPUAN PACITAN 05-07-1982 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 MUHAMMAD ARIF AL MAHDI 3501032408000002 LAKI-LAKI PACITAN 24-08-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 ANIS FITRIANA 3501035309060001 PEREMPUAN PACITAN 13-09-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 TUMIJAH 3501034304440003 PEREMPUAN PACITAN 03-04-1944 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - MARWAN TUMIJAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - DADANG INEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUKATMAN PURNIATIN
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUKATMAN PURNIATIN
5 BELUM KAWIN - ORANG TUA WNI - KARSO DISAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 25-08-2022
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN PACITAN

SUKATMAN Drs. SUPARDIYANTO, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196212311982111003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN