KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3515092501097700
: ACHMAD SUDJAK Desa/Kelurahan : TULANGAN
Alamat : JL DEWI SARTIKA Kecamatan : TULANGAN
RT/RW : 002/002 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61273 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ACHMAD SUDJAK 3515090101690006 LAKI-LAKI SIDOARJO 01-01-1969 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 SUKESI 3515095804750003 PEREMPUAN JOMBANG 18-04-1975 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 SHINTA ACHMAD DEVI MILANTI 3515096204940002 PEREMPUAN SIDOARJO 22-04-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 MUHAMMAD BISRI MUSTHOPAH 3515092709980002 LAKI-LAKI SIDOARJO 27-09-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-09-1992 KEPALA KELUARGA WNI - SUPARLAN NGATENI
2 KAWIN TERCATAT 25-09-1992 ISTERI WNI - PAIDI YUMINA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ACHMAD SUDJAK SUKESI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ACHMAD SUDJAK SUKESI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 13-03-2023
PENCATATAN SIPIL

ACHMAD SUDJAK DRS. REDDY KUSUMA, MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN