KARTU KELUARGA

No.3509160409120042
Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD NUR ARIFIN Desa/Kelurahan : KEMUNINGSARIKIDUL
Alamat : KEBON SADENG Kecamatan : JENGGAWAH
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68171 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUHAMMAD NUR ARIFIN 3509132504900001 LAKI-LAKI JEMBER 25-04-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SITI ANIK FAIQOTUL HIMMAH 3509164107960371 PEREMPUAN JEMBER 01-07-1996 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 NUR AMELINA FIRZANAH ARIFIN 3509165806120005 PEREMPUAN JEMBER 18-06-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 NUR OTHMAN FAREL ARIFIN 3509161611200003 LAKI-LAKI JEMBER 16-11-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 28-07-2011 KEPALA KELUARGA WNI - - SUCIPTO SRI AMIN
2 KAWIN TERCATAT 28-07-2011 ISTRI WNI - - NUR FAZIN MALIKAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUHAMMAD NUR ARIFIN SITI ANIK FAIQOTUL HIMMAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUHAMMAD NUR ARIFIN SITI ANIK FAIQOTUL HIMMAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 09-10-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

MUHAMMAD NUR ARIFIN ISNAINI DWI SUSANTI, SH, M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN