KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3529180905062463
: SAMSU Desa/Kelurahan : BANCAMARA
Alamat : DUSUN MALENGEN Kecamatan : DUNGKEK
RT/RW : 003/006 Kabupaten/Kota : SUMENEP
Kode Pos : 69474 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAMSU 3529181107200001 LAKI-LAKI SUMENEP 11-07-1920 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 HABA 3529184107180013 PEREMPUAN SUMENEP 01-07-1918 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - - MANGGI SAHATI
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - SIHRIL ASMOYA
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 04-01-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SUMENEP

SAMSU Drs. RADEN ACHMAD SYAHWAN EFFENDY

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196703031988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN