KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3517032509140011
: AGUS SANTOSO Desa/Kelurahan : SIDOWAREK
Alamat : DSN. WONOREJO Kecamatan : NGORO
RT/RW : 002/002 Kabupaten/Kota : JOMBANG
Kode Pos : 61473 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AGUS SANTOSO 3517041811820004 LAKI-LAKI JOMBANG 18-11-1982 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 SURYANINGSIH 3517036311930001 PEREMPUAN JOMBANG 23-11-1993 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MUQOIYIM ZELVI AT'NUR CAYA MEGA 3517036509140001 PEREMPUAN JOMBANG 25-09-2014 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 07-02-2014 KEPALA KELUARGA WNI - SUMARI KASWATI
2 KAWIN TERCATAT 07-02-2014 ISTRI WNI - NURIYANTO SITI KOTIMAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - AGUS SANTOSO SURYANINGSIH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 29-12-2023
PENCATATAN SIPIL

AGUS SANTOSO Drs. MASDUQI ZAKARIA, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196706081994031014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN