KARTU KELUARGA

No.3515032501097993
Nama Kepala Keluarga : RUTIJAH Desa/Kelurahan : PLOSO
Alamat : DUSUN W RINGINANOM Kecamatan : KREMBUNG
RT/RW : 008/003 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61275 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RUTIJAH 3515037009400001 PEREMPUAN SIDOARJO 20-09-1940 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA O

2 JUMA’ATI 3515036008740001 PEREMPUAN SIDOARJO 20-08-1974 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O

3 DWI AKBAR SETIAWAN 3515030803070001 LAKI-LAKI SIDOARJO 08-03-2007 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O

4 - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - PANGKAT TASIPAH
2 KAWIN - ANAK WNI - - KETANG RUTIJAH
3 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - TARMAN JUMA’ATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 16-07-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

RUTIJAH Drs. REDDY KUSUMA. MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN