KARTU KELUARGA

No.3515031001092234
Nama Kepala Keluarga : DJUMAIN Desa/Kelurahan : REJENI
Alamat : REJENI Kecamatan : KREMBUNG
RT/RW : 012/006 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61275 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DJUMAIN 3515031707520001 LAKI-LAKI SIDOARJO 17-07-1952 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O

2 DJUBAIDAH 3515035101680002 PEREMPUAN SIDOARJO 21-01-1968 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O

3 - - - - - - - - -

4 - - - - - I- - - -

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - SANIMBAR RAWAT
2 KAWIN - ISTRI WNI - - SAWI AMINAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 20-07-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

DJUMAIN Drs. REDDY KUSUMA. MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN