KARTU KELUARGA

No.3514090101983432
Nama Kepala Keluarga : MOCHTAROM Desa/Kelurahan : SUWAYUWO
Alamat : DUSUN SUWAYUWO Kecamatan : SUKOREJO
RT/RW : 001/007 Kabupaten/Kota : PASURUAN
Kode Pos : 67161 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MOCHTAROM 3514090402580001 LAKI-LAKI KEDIRI 04-02-1958 ISLAM SLTA/SEDERAJAT TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI) TIDAK TAHU

2 SRI RAHAYU 3514096709680001 PEREMPUAN MALANG 27-09-1968 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ACHMAD NURUL JADIT 3514090907980001 LAKI-LAKI MALANG 09-07-1998 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 10-07-1984 KEPALA KELUARGA WNI - - DJARKASI MAIMUNATUN
2 KAWIN TERCATAT 10-07-1984 ISTRI WNI - - KATIDJAN SITI AMINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MOCHTAROM SRI RAHAYU
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 30-08-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

MOCHTAROM YUDHA TRIWIDYA SASONGKO, S.Sos, M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197405171993111001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN