KARTU KELUARGA

No.3216060206210008
Nama Kepala Keluarga : SRI WAHYUNI Desa/Kelurahan : SETIADARMA
Alamat : KP JATI BARU Kecamatan : TAMBUN SELATAN
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : BEKASI
Kode Pos : Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SRI WAHYUNI 3216065512630007 PEREMPUAN PALEMBANG 15-12-1963 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - KASNUN MISINEM
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 02-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KAB. BEKASI

SRI WAHYUNI Drs. H. HUDAYA, M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197004161989031001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN