KARTU KELUARGA

No.3509271603210004
Nama Kepala Keluarga : TRENDY PERMANA Desa/Kelurahan : SUMBERJERUK
Alamat : DUSUN KRAJAN Kecamatan : KALISAT
RT/RW : 001/004 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68193 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TRENDY PERMANA 3510022505910004 LAKI-LAKI BANYUWANGI 25-05-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 HOSITA DEVI SRI REJEKI 3509277101910001 PEREMPUAN JEMBER 31-01-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 04-08-2020 KEPALA KELUARGA WNI - - ABDUL HALIMI LILIK HANDAYANI
2 KAWIN TERCATAT 04-08-2020 ISTRI WNI - - MUSTADJI HOSYATI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 17-03-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

TRENDY PERMANA ISNAINI DWI SUSANTI, SH, M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN