KARTU KELUARGA

No.3513030806160019
Nama Kepala Keluarga : SUTAMA Desa/Kelurahan : WRINGINANOM
Alamat : DUSUN CABEAN Kecamatan : KURIPAN
RT/RW : 007/002 Kabupaten/Kota : PROBOLINGGO
Kode Pos : 67262 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUTAMA 3513034107670188 PEREMPUAN PROBOLINGGO ) 01-07-1967 ISLAM TIDAK TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA -

2 RISKI ZULAIHA 3513030704970001 LAKI-LAKI PROBOLINGGO 07-04-1997 ISLAM TIDAK TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN -

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - MISNAJAR MASIJA
2 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - PAI ARMI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUTAMA MUNARIS, S.Sos.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197307091993011002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN