KARTU KELUARGA

No.3277021711062344
Nama Kepala Keluarga : RENI SUSILOWATI Desa/Kelurahan : CIGUGUR TENGAH
Alamat : KP. BABAKAN KIDUL Kecamatan : CIMAHI TENGAH
RT/RW : 002/014 Kabupaten/Kota : KOTA CIMAHI
Kode Pos : 40522 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RENI SUSILOWATI 3277024607790010 PEREMPUAN BOYOLALI 06-07-1979 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 MUHAMMAD RIZKI BAYU AJI 3277022101030019 LAKI-LAKI BOYOLALI 21-01-2003 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - DJOKO SUSILO RUSMARDIYAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ISAK RENI SUSILOWATI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 17-12-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA CIMAHI

RENI SUSILOWATI Dra.IPAH LATIPAH, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196502271991022001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN