Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga


No. 3278012802230008
: POPON ATIN GUSTINI Desa/Kelurahan : ARGASARI
Alamat : JL GUNUNG SABEULAH NO 71 Kecamatan : CIHIDEUNG
RT/RW : 006/001 Kabupaten/Kota : KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos : 46122 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 POPON ATIN GUSTINI 3278014708710007 PEREMPUAN TASIKMALAYA 07-08-1971 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA O
2 VIRANIA REGITA PRAMESTI 3278016506110002 PEREMPUAN TASIKMALAYA 25-06-2011 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 20-12-2018 KEPALA KELUARGA WNI - - H O CAHYO HJ DJUE
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - NOOR AZIS POPON ATIN GUSTINI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 28-02-2023
PENCATATAN SIPIL KOTA TASIKMALAYA

POPON ATIN GUSTINI Dr. Drs. H IMIH MISBAHUL MUNIR, M.Si


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196403021990121001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai