KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578030709220003
: ANGELIA DEWI Desa/Kelurahan : KALIRUNGKUT
Alamat : JL. RUNGKUT ASRI NO.19 - RL. 1A/23 Kecamatan : RUNGKUT
RT/RW : 004/011 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60293 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANGELIA DEWI 3578214409880002 PEREMPUAN JAKARTA 04-09-1988 BUDDHA DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - TONNIE PURNAWALI THE AI HWA
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 07-09-2022
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

ANGELIA DEWI Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN