KARTU KELUARGA

No. 3603122504160038
Nama Kepala Keluarga : DARMINI Desa/Kelurahan : KUTA BARU
Alamat : JL. KEPODANG III NO 16 PD SEJAHTERA Kecamatan : PASAR KEMIS
RT/RW : 001/000 Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kode Pos : 15561 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 DARMINI 3603124602610003 PEREMPUAN KEDIRI ) 06-02-1961 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - - DASIMIN SARIYEM
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 17-11-2023 KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANGERANG

DARMINI H. CR. INTON, S.IP., M.SI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196505141993031005
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN