KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : EMA

No. 3203280910230015 Desa/Kelurahan : CIMACAN
Alamat : KP. RARAHAN Kecamatan : CIPANAS
RT/RW : 005/004 Kabupaten/Kota : CIANJUR
Kode Pos : 43253 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 EMA 3203285507800009 PEREMPUAN CIANJUR 15-07-1980 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 MUHAMMAD HAMBALI 3203282912100001 LAKI-LAKI CIANJUR 29-12-2010 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 29-09-2023 KEPALA KELUARGA WNI - EMPAD IROH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SAEPULOH EMA
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 09-10-2023
PENCATATAN SIPIL KAB. CIANJUR

EMA YUDI PRATIDI, ST.,MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197011301998031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN