KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3603121205230028
: IVAN BAYU UTOMO Desa/Kelurahan : SINDANGSARI
Alamat : PERUM TAMAN WALET BLOK SL-9 NO 7 DUSUN. SINDANG Kecamatan : PASAR KEMIS
SARI
RT/RW : 012/009 Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kode Pos : 15560 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IVAN BAYU UTOMO 3603120712960005 LAKI-LAKI LAMPUNG SELATAN 07-12-1996 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 AL QOMARIYAH 1806126501010002 PEREMPUAN SRI KUNCORO 25-01-2001 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 09-02-2023 KEPALA KELUARGA WNI - SUTOPO GINARSIH
2 KAWIN TERCATAT 09-02-2023 ISTRI WNI - SARBINI UMI KULSUM
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 16-05-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANGERANG

IVAN BAYU UTOMO H. CR. INTON, S.IP., M.SI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196505141993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN