KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3603021601230007
: YUSMAN DEZAN Desa/Kelurahan : PASIR MUNCANG
Alamat : KP. DUPA LEUTIK Kecamatan : JAYANTI
RT/RW : 007/001 Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kode Pos : 15610 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 YUSMAN DEZAN 3603020707970002 LAKI-LAKI TANGERANG 07-07-1997 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
2 JELITA SEPTIANI NUPUS 3603024709980002 PEREMPUAN TANGERANG 07-09-1998 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - KOMARUDIN UMI KULSUM
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - SUWANDI JUBAEDAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 16-01-2023
PENCATATAN SIPIL

YUSMAN DEZAN NAMA PEJABAT PENANDA TANGAN

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 000000000000000

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN