KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3518061111210001
: TIAS SASANTO Desa/Kelurahan : GONDANGLEGI
Alamat : DSN.RINGINREJO Kecamatan : PRAMBON
RT/RW : 001/010 Kabupaten/Kota : NGANJUK
Kode Pos : 64484 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TIAS SASANTO 3518060904930004 LAKI-LAKI NGANJUK 09-04-1993 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O
2 SHERREN CYNTHIA IMMELDA 3506105612920005 PEREMPUAN KEDIRI 16-12-1992 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA O
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-05-2021 KEPALA KELUARGA WNI - KARDIONO DUROTHUL HANIFAH JURIYAH
2 KAWIN TERCATAT 25-05-2021 ISTERI WNI - SUBOWO TITIK MUNINGGAR
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 19-02-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

TIAS SASANTO Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196905081989031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN