KARTU KELUARGA

No.1000000000000000
Nama Kepala Keluarga : BAMBANG SUSENO Desa/Kelurahan : SENANG
Alamat : DUSUN BAHAGIA Kecamatan : MARGAHAYU
RT/RW : 003/001 Kabupaten/Kota : TUBAN
Kode Pos : 335666 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)

1 BAMBANG SUSENO 1000000000000000 LAKI-LAKI PONOROGO 17-09-1965 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA O-

2 ENDANG RINI 1000000000000000 PEREMPUAN BANDAR LAMPUNG 11-04-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -

4 - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 CERAI HIDUP TERCATAT 29-01-2020 KEPALA KELUARGA WNI - - SUKARJI SUTINI

2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BAMBANG SUSENO ENDANG RINI

3 - - - - - - - -

4 - - - - - - - -

5 - - - - - - - -

6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -

8 - - - - - - - -

9 - - - - - - - -

10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-10-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

BAMBANG SUSENO SUHENDRO, SH.MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196300000000000000

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN