KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3526090707110008
: MOH. TOHA Desa/Kelurahan : TLANGOH
Alamat : DSN. MANIS Kecamatan : TANJUNG BUMI
RT/RW : 004/001 Kabupaten/Kota : BANGKALAN
Kode Pos : 69156 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MOH. TOHA 3526091306790001 LAKI-LAKI BANGKALAN 13-06-1979 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 AINUR ROHIMAH 3526096811990006 PEREMPUAN BANGKALAN 28-11-1999 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - SARIMAN BUNARI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MOH. TOHA RINI SYAMSIAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 19-12-2022
DAN PENCATATAN SIPIL

MOH. TOHA ZAKARIYA, SH., MM.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196605021993031012

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN