KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3505180607230001
: KHOIRUL ANAM Desa/Kelurahan : KALIMANIS
Alamat : DUSUN TUNGGORONO Kecamatan : DOKO
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : BLITAR
Kode Pos : 66186 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KHOIRUL ANAM 3505181410880001 LAKI-LAKI BLITAR 14-10-1988 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 26-02-2018 KEPALA KELUARGA WNI - SUBANI SUTIANI
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 06-07-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

KHOIRUL ANAM IMAM SAFII., S.H., M.H.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197004041997031008

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN