KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1203040202230003
: MASTIA SIREGAR Desa/Kelurahan : BATANG TURA
Alamat : DUSUN JAMBUR BATU Kecamatan : SIPIROK
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : TAPANULI SELATAN
Kode Pos : 22742 Provinsi : SUMATERA UTARA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MASTIA SIREGAR 1203044204500001 PEREMPUAN JAMBUR BATU 02-04-1950 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - TOHIR ASIMA
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 02-02-2023
PENCATATAN SIPIL KAB. TAPANULI SELATAN

MASTIA SIREGAR ABADI SIREGAR, ST, MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197008222006041001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN